[별지 제1호 서식]

재창업자 성실경영평가 신청서

재창업기업	업 체 명		대 표 자
	사업자등록번호		주민등록번호
	법인등록번호		실질경영주
	주 사업내용		휴대폰번호
	설립(예정)일자	년 월 일	FAX
	주 소		E-mail
	업 종	(표준산업분류 세세분류 코드 입력)
폐업기업	업 체 명		대 표 자
	사업자등록번호		실질경영주
	법인등록번호		설립일자
	주 사업내용		폐업일자
	폐업사유
	업 종	(표준산업분류 세세분류 코드 입력)
신청목적 (1개 이상 필수선택)		□ 재창업자금(중소벤처기업진흥공단) □ 재도전성공패키지(창업진흥원) □ 신용회복위원회 재창업지원(신용회복위원회) □ 지자체 재창업 지원사업(직접기재)( ) □ 성실경영 심층평가(직접기재)( ) □ 기타(직접기재)( )
성실경영평가는 위 재창업 지원사업 신청을 위한 요건일 뿐이며, 각 사업별로 정한 별도의 요건 및 기준에 따라 해당사업의 지원여부가 결정됩니다. (□확인)

기재 내용이 사실과 다름이 없음을 확인하며 위와 같이 성실경영평가를 신청합니다.

20   년    월    일

신청인(대표)              (인)

성실경영평가 전담기관장 귀하