[별지 제5호 서식]

재창업자 성실경영 심층평가 신청서

재창업기업

업 체 명

대 표 자

사업자등록번호

주민등록번호

법인등록번호

실질경영주

주 사업내용

휴대폰번호

설립(예정)일자

년    월    일

FAX

주   소

E-mail

매출 및 영업이익

(최근 3개년)

구분	20 년	20 년	20 년
매출액	백만원	백만원	백만원
영업이익	백만원	백만원	백만원

업   종

(표준산업분류 세세분류 코드 입력)

폐업기업

업 체 명

대 표 자

사업자등록번호

실질경영주

법인등록번호

설립일자

주 사업내용

폐업일자

주   소

폐업사유

업   종

(표준산업분류 세세분류 코드 입력)

성실경영평가

통과일

년    월    일

신청목적

(1개 이상
필수선택)

□ 재창업 지원사업 우대혜택

□ 한국신용정보원․신용평가회사 부정적인 신용정보 미제공(블라인드)

□ 기타(직접기재)(                 )

성실경영 내용

* 주요 기술내용을 확인할 수 있는 증빙자료 사본 제출(선택사항)

폐업전 실패방지 노력

※ 자산 매각 등 재무구조 개선노력, 적극적 영업활동 등

잔존채무 변제 노력

※ 부채 상환노력, 변제계획 승인 및 이행, 납세현황 등

고용관리 및 임금지불

노력

※ 안전보건 관리, 임금·퇴직금 지불노력, 고용정리 과정 등

재기

준비도

문제

인식

※ 과거 실패원인 분석 타당성, 실패경험 자산화 노력도,
폐업기업과 재창업기업 차별성

사업성

※ 사업계획의 구체성 및 실현가능성, 자금조달 계획의 적정성,
사업의 독창성 및 차별성

성장성

※ 기술 응용 및 확장가능성, 제품/서비스의 시장경쟁력,
성과창출 가능성

기타

성실경영 노력

※ 위 항목 외 성실경영 노력 및 심사에 참고할 만한 사항 기술

가점 항목

(해당 시 체크)

* 증빙서류 제출 필수

□ 경영성과 우수( □ 매출·영업이익    □ 고용   □ 수출 )
□ 성실납세자 수상    □ 정부포상         □ 기관표창

□ 우수기업 선정      □ 재창업교육 이수  □ 기술기반 보유

※ 가점항목 별 증빙서류는 별도 안내자료 참고

기재 내용이 사실과 다름이 없음을 확인하며, 위와 같이 성실경영 심층평가를 신청합니다.

20   년    월    일

신청인(대표)              (인)

성실경영 평가 전담기관장 귀하