성실경영평가를 위한 범죄경력 조회 및 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서
대 상 자	성명	(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 외국인등록번호
	연락처	(휴대전화 등)
본인은 예비재창업자 또는 재창업기업의 대표자로서 성실경영평가를 위해 다음사항에 동의합니다. ①「중소기업창업 지원법」 제43조제3항, 같은 법 시행령 제18조제2항에 따라 범죄경력 조회 ②「중소기업창업 지원법」 제43조제1항,「재창업자 성실경영 평가에 관한 규정」제9조제1항에 따라 성실경영 평가 결과의 관계 기관 제공 ③「중소기업창업 지원법」 제43조제1항, 같은 법 시행령 제41조제1항에 따라 민감정보 및 고유식별정보의 처리 성명, 주민등록번호, 연락처 등 성실경영평가를 위한 범죄경력 조회를 위해 수집된 개인정보는 제공된 날로부터 5년간 보유·이용됩니다.
년 월 일
동의자				(서명 또는 인)
중소벤처기업부 장관(성실경영평가 전담기관장) 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우에는 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 성실경영 평가에서 제외될 수있고 재창업지원에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성실경영 평가를 위한 범죄경력조회 요청과 성실경영 평가 결과를 관계 기관에 제공하여 재창업지원에 활용하기 위하여 사용됩니다. 4. 자료 제공 기관: 경찰청, 국세청, 「신용보증기금법」에 따른 신용보증기금, 「기술보증기금법」에 따른 기술보증기금, 「중소기업창업 지원법」제51조에 따른 창업진흥원, 「중소기업 기술혁신 촉진법」 제20조에 따른 중소기업기술정보진흥원, 「서민의 금융생활 지원에 관한 법률」에 따른 신용회복위원회, 「중소기업창업 지원법」제43조 제2항에 따라 성실경영평가를 요청한 중앙행정기관 또는 지방자치단체